טופס ברכות ואזכרה – עמותת עטרת מרדכי

בחירת מוצר וכמות

שם המוצר

תיאור

כמות

Please enter a number from 1 to 4.

סה"כ

הזנת פרטי הנצחה

יום בחודש העברי

החודש

האירוע

שנה ראשונה לפטירה

כן

לא

שם מלא לברכה/אזכרה

הערה חשובה שנדע

יום בחודש העברי

פרטים אישיים

שם פרטי(חובה)

שם משפחה(חובה)

ת.ז/ ח.פ

שם שונה להפקת קבלה

אימייל

טלפון נייד(חובה)

טלפון קווי

This field is hidden when viewing the form

כרטיס אשראי

Replace this field with a field specific to your payment gateway whenever possible.

אופן התשלום

כרטיס אשראי

ביט